CONFERIMENTO INCARICO E CONSENSO INFORMATO
Il sottoscritto, con la presente, nei confronti di
Dott.ssa Fabbri Alice, di seguito indicato come Professionista
DICHIARA
- di voler affidare al Professionista l’incarico professionale per la valutazione dei propri bisogni nutritivi ed energetici, ai sensi dell’art. 3 della legge n. 396/1967, e per l’elaborazione di un piano alimentare personalizzato. Il presente incarico decorre dalla sottoscrizione del presente documento e si intende conferito fino alla conclusione della prestazione professionale richiesta.
- di essere stato/a informato/a in maniera dettagliata ed esauriente in merito al tipo, alla finalità ed allo svolgimento del regime alimentare che gli/le verrà consigliato.
- di aver compreso i vantaggi, i limiti e le complicanze del regime alimentare che gli/le verrà consigliato, in particolare:
- a) per il regime alimentare che gli/le è stato consigliato il nutrizionista gli/le potrà consigliare integratori alimentari riguardo i quali gli/le è stato ben spiegato l’utilità, le modalità di utilizzo, le indicazioni, le controindicazioni ed i possibili effetti collaterali. A tal proposito presta il consenso affinché le informazioni ed i dati sensibili possano essere messe a disposizioni o comunicate al medico curante ovvero ad altri professionisti sanitari ai fini di una più corretta esecuzione degli incarichi;
- b) la percentuale dei risultati positivi del regime alimentare dipenderà dalle singole risposte dell’organismo. Il/la sottoscritto/a è stato/a informato/a sui comportamenti da tenere, tempi tecnici ed i consigli da seguire nel periodo del regime alimentare consigliato, consapevole che in caso contrario il risultato finale potrebbe essere compromesso e data la natura del trattamento cui decide di sottoporsi, non è possibile garantire né stabilire a priori in modo preciso l’esatto risultato finale;
- c) di aver riferito correttamente ed integralmente la propria anamnesi personale e familiare ed in particolare eventuali terapie farmacologiche effettuate in passato o tutt’ora in corso, attuali o precedenti patologie e/o interventi chirurgici, allergie, intolleranze, nonché le proprie abitudini di vita e le esigenze alimentari di qualsiasi natura, ivi comprese a titolo esemplificativo e non esaustivo quelle etiche o religiose, al fine della redazione della scheda personale e del regime alimentare;
- d) gli/le è stata data l’opportunità di porre domande sulla sua condizione e sul regime alimentare che gli/le verrà consigliato;
- di non aver omesso di dichiarare alcunché rispetto al suo attuale e pregresso stato fisico-patologico e di impegnarsi a comunicare al Professionista gli esiti degli accertamenti sanitari a cui si sottoporrà. E’ sua esclusiva responsabilità informare prontamente il Professionista qualora sopraggiungessero variazioni del suo stato psico-patologico che abbiano attinenza con l’incarico conferito, esonerando da ogni responsabilità per la mancata comunicazione o l’omissione di accertamenti. Pertanto, si impegna a far pervenire tempestivamente al Professionista tutta la documentazione e le certificazioni mediche in suo possesso o delle quali verrà in possesso afferenti il suo stato psico-patologico;
- di essere stata/o informato delle caratteristiche e dei massimali delle coperture assicurative del Professionista verso i rischi professionali;
- di essere stata/o informato in relazione ai compensi;
- di aver letto e perfettamente compreso quanto sopra riportato;
Soddisfatto/a delle informazioni fornitemi, consapevolmente e spontaneamente acconsente a ricevere e di eseguire il regime alimentare consigliato.
ASSIGNMENT AND INFORMED CONSENT
The undersigned, with this document, towards
Dott.ssa Fabbri Alice, hereinafter referred to as Professional
DECLARES
- to entrust the Professional with the professional assignment for the evaluation of their nutritional and energy needs, pursuant to art. 3 of Law no. 396/1967, and for the development of a personalized nutritional plan. This assignment starts upon signing this document and is deemed conferred until the conclusion of the requested professional service.
- to have been fully and exhaustively informed about the type, purpose, and implementation of the dietary regime that will be recommended to them.
- to have understood the advantages, limitations, and complications of the dietary regime that will be recommended, in particular:
- a) for the dietary regime that has been recommended, the nutritionist may suggest dietary supplements, the usefulness, usage instructions, indications, contraindications, and possible side effects of which have been clearly explained. In this regard, the undersigned consents to the sensitive information and data being made available or communicated to the treating physician or other healthcare professionals for the correct execution of the assignments;
- b) the percentage of positive results of the dietary regime will depend on individual bodily responses. The undersigned has been informed about the behaviors to adopt, the technical times, and the advice to follow during the period of the recommended dietary regime, aware that failure to do so may compromise the final result and that, given the nature of the treatment to which they choose to subject themselves, it is not possible to guarantee or precisely establish the exact final result in advance;
- c) to have correctly and fully reported their personal and family medical history, in particular any past or ongoing pharmacological therapies, current or previous diseases and/or surgeries, allergies, intolerances, as well as their lifestyle habits and dietary needs of any kind, including, for example but not limited to, ethical or religious reasons, for the purpose of drafting the personal record and dietary regime;
- d) they were given the opportunity to ask questions about their condition and the dietary regime that will be recommended to them;
- not to have omitted anything regarding their current and past physical-pathological condition and to commit to informing the Professional of the results of any medical tests they undergo. It is their sole responsibility to promptly inform the Professional if there are any changes to their psychological or physical condition that are relevant to the assignment given, absolving the Professional of any liability for failure to communicate or omission of tests. Therefore, they commit to promptly providing the Professional with all the documentation and medical certifications in their possession or which they will come into possession of, related to their psychological or physical condition;
- to have been informed about the characteristics and coverage limits of the Professional’s insurance against professional risks;
- to have been informed regarding the fees;
- to have read and fully understood the above;
Satisfied with the information provided, they consciously and voluntarily consent to receiving and following the recommended dietary regime.
