CONFERIMENTO INCARICO E CONSENSO INFORMATO
Il sottoscritto, con la presente, nei confronti di
Dott.ssa Ferioli Erica, di seguito indicato come Professionista
DICHIARA
- di voler affidare al Professionista l’incarico professionale per la valutazione dei propri bisogni nutritivi ed energetici, ai sensi dell’art. 3 della legge n. 396/1967, e per l’elaborazione di un piano alimentare personalizzato. Il presente incarico decorre dalla sottoscrizione del presente documento e si intende conferito fino alla conclusione della prestazione professionale richiesta.
- di essere stato/a informato/a in maniera dettagliata ed esauriente in merito al tipo, alla finalità ed allo svolgimento del regime alimentare che gli/le verrà consigliato.
- di aver compreso i vantaggi, i limiti e le complicanze del regime alimentare che gli/le verrà consigliato, in particolare:
- a) per il regime alimentare che gli/le è stato consigliato il nutrizionista gli/le potrà consigliare integratori alimentari riguardo i quali gli/le è stato ben spiegato l’utilità, le modalità di utilizzo, le indicazioni, le controindicazioni ed i possibili effetti collaterali. A tal proposito presta il consenso affinché le informazioni ed i dati sensibili possano essere messe a disposizioni o comunicate al medico curante ovvero ad altri professionisti sanitari ai fini di una più corretta esecuzione degli incarichi;
- b) la percentuale dei risultati positivi del regime alimentare dipenderà dalle singole risposte dell’organismo. Il/la sottoscritto/a è stato/a informato/a sui comportamenti da tenere, tempi tecnici ed i consigli da seguire nel periodo del regime alimentare consigliato, consapevole che in caso contrario il risultato finale potrebbe essere compromesso e data la natura del trattamento cui decide di sottoporsi, non è possibile garantire né stabilire a priori in modo preciso l’esatto risultato finale;
- c) di aver riferito correttamente ed integralmente la propria anamnesi personale e familiare ed in particolare eventuali terapie farmacologiche effettuate in passato o tutt’ora in corso, attuali o precedenti patologie e/o interventi chirurgici, allergie, intolleranze, nonché le proprie abitudini di vita e le esigenze alimentari di qualsiasi natura, ivi comprese a titolo esemplificativo e non esaustivo quelle etiche o religiose, al fine della redazione della scheda personale e del regime alimentare;
- d) gli/le è stata data l’opportunità di porre domande sulla sua condizione e sul regime alimentare che gli/le verrà consigliato;
- di non aver omesso di dichiarare alcunché rispetto al suo attuale e pregresso stato fisico-patologico e di impegnarsi a comunicare al Professionista gli esiti degli accertamenti sanitari a cui si sottoporrà. E’ sua esclusiva responsabilità informare prontamente il Professionista qualora sopraggiungessero variazioni del suo stato psico-patologico che abbiano attinenza con l’incarico conferito, esonerando da ogni responsabilità per la mancata comunicazione o l’omissione di accertamenti. Pertanto, si impegna a far pervenire tempestivamente al Professionista tutta la documentazione e le certificazioni mediche in suo possesso o delle quali verrà in possesso afferenti il suo stato psico-patologico;
- di essere stata/o informato delle caratteristiche e dei massimali delle coperture assicurative del Professionista verso i rischi professionali;
- di essere stata/o informato in relazione ai compensi;
- di aver letto e perfettamente compreso quanto sopra riportato;
Soddisfatto/a delle informazioni fornitemi, consapevolmente e spontaneamente acconsente a ricevere e di eseguire il regime alimentare consigliato.
